Participatie en Herstel 2 - 2015

Steeds minder mensen kunnen, als consequentie van de huidige ontwikkelingen binnen de Geestelijke Gezondheidszorg (ggz), aanspraak maken op intramurale zorg. De ggzheeft te maken met ‘bedden afbouw’ en de transitie van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar o.a. de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). De overgang van verzorgingsstaat naar participatiemaatschappij maakt een nieuwe manier van werken noodzakelijk. Ggz-instellingen, waaronder Regionale Instellingen voor Beschermd Wonen (RIBW’s), staan voor de uitdaging deze ontwikkelingen te vertalen naar een nieuwe manier van ondersteunen. ‘Zelfredzaamheid’ en ‘zo zelfstandig als mogelijk’ staan hierbij centraal.

Bijeenkomsten

Tweede Landelijke RACT conferentie in Rotterdam op 19 maart, georganiseerd door GGZ +

Resource group assertive community treatment (RACT): een nieuwe impuls voor herstel


Twee snelle mannen bedachten op een avond: 'We gaan het Zweedse RACT model naar Nederland halen, eens even kijken of we daar aanhang voor vinden.' Tot hun verbazing reageerde binnen de kortste keren een stoet vooraanstaande wetenschappers. Een nieuw initiatief was geboren, een gelikte website snel gemaakt. In december de eerste RACT conferentie, op 19 maart 2015 de tweede, in een hippe Rotterdamse havenomgeving.
Bram Berkvens, de man die op de site 'Schizofrenie bestaat niet.nl' van Jim van Os een inspirerend herstelverhaal vertelt, is een van de initatiefnemers. Samen met Frits Bovenberg van GGZ+.
Wat is RACT? Resource group assertive community treatment komt voort uit het werk van de Nieuw-Zeelander Ian Falloon. Zo'n 15 jaar geleden voegde hij aan het ACT model een cruciale factor toe die tot dan toe miste in de werkwijze: de cliënt zelf maakt samen met voor hem of haar betekenisvolle anderen deel uit van het  ACT team en bepaalt doelen en behandeling.
Bij de ontwikkeling van de werkwijze kwam de nadruk steeds meer te liggen op de 'resource group' als beslissende factor, vandaar de naamgeving: Resource group ACT, RACT. Een idee dat in Zweden verder werd uitgewerkt.
De resourcegroep (RG) neemt gezamenlijk met de cliënt beslissingen hoe zijn doelen te bereiken. De 'Resourcegroupmeeting' bepaalt prioriteiten en korte termijn doelen voor de komende drie maanden en bepaalt hoe de voortgang geëvalueerd wordt. Taken worden verdeeld tussen de deelnemers van de RG, waaronder de psychiater, de maatschappelijk werker, de casemanager, vriend, familielid. De casemanager coördineert en heeft tot taak om in contact te blijven met alle RG leden tussen de meetings in. De RG leden worden getraind in communicatietechnieken, in stressreductie, probleemoplossing, en in het werken met een signaleringsplan om adequaat actie te ondernemen bij vroege signalen van eventuele terugval. Deze werkwijze blijkt vruchten af te werpen. In het artikel 'Resource Group ACT as a tool of empowerment for clients with severe mental illness, a meta Analysis', van Nordén, Malm en Norlander is aangetoond dat de toevoeging van een resourcegroep aan een ACT positieve effecten heeft op cliënten met psychosegevoeligheid, en mogelijk ook op andere cliënten. Daarbij moet bedacht worden dat in Zweden tot nu toe niet gewerkt wordt met ervaringsdeskundigen, noch met naast-betrokkenen, noch met een multidisciplinair team. Een onderzoek in Nederland zou dus minder resultaat kunnen laten zien, omdat de uitgangspositie hier wellicht beter is.


RACT nieuw gereedschap?
Op de tweede RACT conferentie kwamen 's ochtends de RACT geïnteresseerden uit twaalf ggz instellingen bijeen om met de initiatiefnemers uit te wisselen wat de mogelijkheden in Nederland zijn. 's Middags was een bredere groep van 80 belangstellenden uitgenodigd. Opvallend is het aantal ervaringsdeskundigen. Er zijn mensen van familieraden, psychiaters, maatschappelijk werkers, SPV-ers en managers.
Als SPV-er in een FACT team was ik benieuwd of RACT nieuw gereedschap is om herstel beter te kunnen steunen en om de kwaliteit van leven van onze cliënten te bevorderen. ]uist in deze tijd waarin het herstelgericht werken vaak onder druk staat door toename van de werkdruk (administratiedwang, meer crisissen, zwaardere problematiek).
Heeft de cliënt op dit moment werkelijk de regie, worden de eigen hulptroepen voldoende benut? Nee. Heb ik als hulpverlener genoeg tijd, gelegenheid en gereedschap om de cliënt echt te steunen bij zijn herstel, te bouwen aan een groep helpers om hem heen? Ook de kluizenaar die zegt het wel alleen te doen, ook de geïsoleerde Turkse vrouwen, ook de psychotische jongeman met de totaal overbelaste omgeving? Nee, hierin schieten we tekort. Deze dingen gaan niet vanzelf, vergen een actieve inspanning van de betrokken hulpverleners en een methodiek die helpend is, zodat het niet van individuen afhangt.
Maar verwacht niet dat er met dit initiatief al een kant-en-klare werkwijze ligt. Behalve de mooie site en de wervende woorden is er op dit moment nog niet heel veel concreets. De twaalf betrokken instellingen hadden grotendeels weer een andere afvaardiging gestuurd dan op de eerste conferentie en het was nog niet duidelijk wat er nu precies geimplementeerd moet gaan worden. 'Gaan we mensen trainen, maar in wat dan precies?' werd er dan ook gevraagd. Maar de initiatiefnemers zetten duidelijk op de kaart waar we niet omheen kunnen: FACT alleen heeft (nog) onvoldoende voor elkaar gekregen om de cliënt werkelijk centraal te krijgen in de behandeling samen met een eigen resource-groep.

Resourcegroep vult FACT aan
Ervaringsdeskundige Tim Kruger ( GGZ inGeest), één van de sprekers op de conferentie, ziet RACT als aanvulling op FACT. Het moet niet gezien worden als de zoveelste volledige vernieuwing maar hij wil dat de resourcegroep geïntegreerd gaat worden in het FACT team.
Ook GGZ Noord-Holland Noord ziet het zo, na twee werkbezoeken aan Zweden. Woordvoerdster Sandra Bakker stelt voor om over de Resource groep te spreken, als aanvulling op FACT. Deze zou op den duur de hulpverlening kunnen vervangen. Ze vertelt dat het Zweedse model een uitgebreide assessment van familie en naastbetrokkenen kent, deze interviews kosten veel tijd. Ook blijkt het lastig al die informatie effectief te delen. Soms is familie erg boos. In Zweden zegt men dan: 'Uw boosheid hoort hier niet thuis'. Dit verhaal roept een felle reactie op van een vertegenwoordiger uit een familieraad in de zaal. 'Als u zo tegen mij praat, dan ben ik weg'. Waarmee het dilemma 'wat te doen met de emoties van de naastbetrokkenen' wordt ge-illustreerd.
De cliënt kiest de voorzitter van de RG en werkt er naar toe om zelf voor te zitten, maar dit kan een proces van jaren zijn. Ook wisselt de RG van samenstelling, naar gelang de voortgang in het herstelproces. Systeemtherapeut Mehmet Yucel presenteert zijn methode 'Bouwen aan herstel' als mogelijk onderdeel van RACT. Het betreft een bouwdoos met gekleurde blokken, draag-balkjes en steunblokken waarmee je een cliënt op niet-talige wijze kan helpen inzichtelijk te maken hoe zijn krachten en kwetsbaarheden zich tot elkaar verhouden. En wat er voor nodig is om de balans te verbeteren. In zijn verhaal over een vastgelopen Turkse vrouw is het de moeder van een vriendje van cliëntes zoontje die een cruciale rol in het herstelproces speelt. We zien de blokkenop-stelling van vóór (wankel) en na het herstel (stabieler), met de vriendin als een meedragend element.
Frits Bovenberg benoemt de rol die RACT zou kunnen spelen bij de nieuwe wetgeving voor verplichte ggz. Gert Schout doet hier onderzoek naar en oppert 's middags dat de RG ertoe kan bijdragen een plan in eigen kring te maken om dwang tegen te gaan.
Met aanstekelijke bravoure willen de initiatiefnemers nieuw leven in de brouwerij brengen door een 'RACT Community' te starten die RACT voor de Nederlandse praktijk gaat uitwerken. Deze dag wordt er ook een stuurgroep van ervaringsdeskundigen opgericht.

Er zijn al negen RACT research Teams en er doen vernieuwende wetenschappers mee: Philippe Delespaul, Niels Mulder, ]im van Os. Niels Mulder (hoogleraar OGGZ) presenteert een onderzoeksvoorstel om de meerwaarde van de RG te meten. Hij wil dat 20 instellingen gaan meedoen. Klinkt aanlokkelijk, maar tegelijk lastig in een zich vernieuwende praktijk, want wat wordt je vergelijking als je intussen verder aan het ontwikkelen bent?


Obstakels
Vanuit de zaal wordt aandacht gevraagd voor negatieve netwerken, traumatische omgevingen, netwerken van verslaafden. Een SPV-er verzucht: 'We waren al lang bezig de community in te zetten, en familie en betrokkenen. Maar door de bezuinigingen mogen we steeds minder indirecte tijd inzetten. Dat gaat dus ten koste van deze ontwikkeling'. Dit wordt door velen herkend.
Mijn conclusie na deze dag is dat dit RACT initiatief kan helpen om echt een resourcegroep met en voor onze cliënten te mobiliseren. Een minderheid van de cliënten beschikt erover. Isolement, onverwerkte pijn van cliënten en naastbetrokkenen, moeite om je te laten helpen, overbelaste mantelzorgers, cliënten die even geen zin hebben in hun familie en/of vrienden zijn te nemen obstakels. Als RACT helpt dit te overwinnen, is het fantastisch.
Ik wil eindigen met de kanttekening van Peter Pierik, ervaringsdeskundige: 'Hoe kan het dat er zulke ingewikkelde modellen nodig zijn voor iets wat we allemaal willen? Om zo basaal hulp te verlenen?' Pierik wil vereenvoudigen: 'Zie het als de “Naoberhulp”, zoals vroeger op de boerderij. Kijk uit dat het herstelproces voorop blijft staan, en niet het model.'

Marijn Rümke (SPV-er FACT, Arkin, Amsterdam)


Ieder zingt zijn eigen lied

Studiedag 'Naar een nieuwe dimensie in de zelfzorg' op 22 januari in Utrecht


In een behoorlijk koude Domkerk van Utrecht vond op 22 januari een verwarmende bijeenkomst plaats, georganiseerd door de 4D (Zelf)zorgfoundation, een initiatief van 'Hersteltalent' en 'Instituut Braque'. Het symposium ging over de vierde dimensie in de zorg. Naast de biologische, psychologische en sociale invalshoeken is er nog iets: spiritualiteit, zingeving, religie, het vuur dat de beweging gaande houdt, zoals een van de inleiders zei.
Voor deze dag waren een aantal excellente sprekers uitgenodigd. Jim van Os opende de rij als dagvoorzitter. In zijn inleiding op het programma liet hij een afbeelding zien van een beeld waarmee hij zich verbonden voelt: een complexe, omhooggaande structuur van klei, die op een gegeven moment onder zijn eigen gewicht een beetje is ingezakt en daarna is gebakken. ]im denkt dat dit in het leven vaker gebeurt: nieuwe stabiliteit en kracht ontstaan wanneer het gebouw des levens een gedeeltelijke instorting heeft overleefd. Kwetsbaarheid omgezet in weerbaarheid. Maar dit, aldus ]im, is zijn eigen verhaal. Anderen zien er iets heel anders in.
 

Boeken

Evaluatie van het effect van bedrijfsdagen georganiseerd door de Idahoeve te Tiengemeten

Op boerderij en zorginstelling De Idahoeve van Bavo Europoort op het natuureiland Tiengemeten komen veel cliënten tot rust. Daar begint het psychisch herstel voor velen. Maar hoe zorg je ervoor dat zij zich niet afzonderen en het contact met de buitenwereld verliezen? En wat is de waarde van dat contact? De clienten zijn er gastheer en gastvrouw en ontvangen al sinds 2011 diverse groepen bezoekers, onder andere vanuit het bedrijfsleven. De Parnassia Academie deed onderzoek en vond positieve effecten, zowel voor de cliënten als de bezoekers

De opening

In het Oostelijk Havengebied in Amsterdam is iets bijzonders aan de gang. Op deze verzameling eilanden, ooit aangelegd als aan-meerplek voor grote oceaanstomers, waar oude pakhuizen nog doen terugdenken aan de drukke overzeese handel van de T9e eeuw, is in de nadagen van de 20e eeuw een moderne woonwijk verrezen. Van oorsprong een yuppenwijk, met veel gelauwerde architectuur en ruime koopwoningen. Maar er werd ook een psychiatrische kliniek gebouwd.

Kwalitatieve evaluatie van een arbeidsrehabilitatieprogramma voor werknemers met autisme

Het moderne arbeidsproces vereist van werknemers behalve taak- en vakinhoudelijke vaardigheden ook algemene vaardigheden zoals organisatie- en planningsvermogen en communicatieve vaardigheden. Mensen met autisme hebben daar vaak moeite mee. Bovendien hebben veranderingen, onduidelijkheid en prikkels in hun omgeving invloed op hun arbeidsfunctioneren. Uitval uit arbeid ligt daarom op de loer. Het arbeidsrehabilitatieprogramma Focus op Werk1 probeert de werkpositie van werknemers met autisme te verstevigen.

Twintig jaar geleden overleed Klaus Holzkamp, de grondlegger van de kritische psychologie, in zijn woonplaats Berlijn. Hij raakte als hoogleraar psychologie aan de Freie Universität eind jaren zestig verwikkeld in discussies met studenten. De toenmalige studentenbeweging streed niet alleen voor democratisering maar stelde ook de inhoud van het studieprogramma ter discussie. Bij psychologie draaiden die discussies om de vraag hoe psychologische kennis gebruikt werd. Voor beheersing, manipulatie en aanpassing, stelden de studenten. Zou de psychologie ook bevrijdend en emanciperend kunnen zijn? Kon ze mensen weerbaar maken tegen de druk in het gareel te lopen?
Deze vraag werd een rode draad in het werk van Holzkamp, dat in 2015 verrassend actueel lijkt. Er is een nieuwe generatie studenten opgestaan die hun eisen voor meer democratie en minder rende-mentsdenken verbindt met interesse voor kritische geluiden in de wetenschap. Maar ook de invoering van de participatiemaatschappij, die aan de wens om mee te doen van allerlei met uitsluiting bedreigde groepen ogenschijnlijk tegemoet komt en - voor wat, hoort wat - nu iedereen verplicht mee te doen, vraagt om het soort reflectie dat Holzkamps kritische psychologie mogelijk maakt.

Inhoud
2 Beeld
Heinz Mölders

3 Redactioneel
Jos Dröes

4 Signalen toename verwarde personen.
Over een brief van de minister, mediaberichten en lessen van de straat
Igor van Laere en Gerard Lohuis

11 Maatschappelijke participatie, een kwestie van perspectief. Lectorale rede
Charlotte de Heer-Wunderink

19 De gekte voorbij. Evaluatie van het effect van bedrijfsdagen georganiseerd door de Idahoeve te Tiengemeten
Bert-Jan Roosenschoon en Anne Gouweloos

27 Systematisch Rehabilitatiegericht Handelen bij jongeren. Een onderzoek naar de toepassing en ervaringen van jongeren en begeleiders bij Kwintes
Joep Binkhorst

35 Gefocust op behoud van werk en toch een brede blik. Kwalitatieve evaluatie van een arbeidsrehabilitatieprogramma voor werknemers met autisme
Caroline Place en Harry Michon

42 Beschermd Wonen in Beweging
Sandra Vos, Janneke de Vries-van Dongen, Ingrid van der Zee en Charlotte de Heer-Wunderink

46 Multiloog®-bijeenkomsten: de bijdrage aan herstel
Kristien Harmsen en Guus Cruts

50 Icoon De kritische psychologie van Klaus Holzkamp
Michi Almer

55 Feuilleton Op ’t goede spoor
Nynke van Zwol

58 Boeken
Wouter Kusters. Filosofie van de waanzin. Fundamentele en grensoverschrijdende inzichten
Huub Mous

Myrthe van der Meer. PAAZ. Psychiatrische roman
Tom van Wel

Myrthe van der Meer. UP. Psychiatrische roman
Emma de Zwaan

65 Signalement
Verlossing van schuld en boete. Onorthodoxe oplossingen voor onbetaalde rekeningen, onder redactie van Stijn Verhagen, Lilian Linders en Marcel Ham
Annemiek Onstenk

67 Bijeenkomsten
Tweede Landelijke RACT conferentie
Marijn Rümke

Studiedag ‘Naar een nieuwe dimensie in de zelfzorg’
Jos Dröes

Lectorale rede


De titel van mijn lectoraat1 - Maatschappelijke participatie van mensen met psychische beperkingen - is een hele mond vol. En dat past goed bij het onderwerp. Want het lijkt wel of tegenwoordig alles en iedereen de mond vol heeft over participatie. En iedereen geeft er zijn eigen draai aan. Hiermee is de term ‘maatschappelijke participatie’ een containerbegrip geworden. Waarbij het er uiteindelijk op neer komt dat het individu, of de burger, verantwoordelijk is voor zijn eigen leven, en dat de overheid zich in toenemende mate terugtrekt. De verzorgingsstaat zoals we die kenden, is verleden tijd. We bewegen ons richting ‘participatiesamenleving’.

In Utrecht vinden momenteel Multiloog®-bijeenkomsten plaats in het Wegloophuis aan de Waterstraat. Wat zijn dit voor bijeenkomsten en welke bijdrage kunnen deze bijeenkomsten leveren aan het herstel van mensen met psychische aandoeningen en psychosociale beperkingen? We deden mee aan een Multiloogbijeenkomst en spraken na afloop met Heinz Mölders, de geestelijke vader ervan.

De grote transitie van zorgzame samenleving naar participatiemaatschappij is ruim vijf maanden oud. Veel te vroeg om al een balans te kunnen opmaken. Vanzelfsprekend lezen we in de krant wat er niet goed gaat: de uitbetaling van PGB’s, tekorten voor de RIBW-zorg, gemeenten die te laat begonnen zijn met de voorbereiding van de transitie, kritiek op aanbestedingsprocedures, zorgen over het wegvallen van kwalitatief goede thuisbegeleiding en van dagbestedingsmogelijkheden. Om te horen wat er wél goed gaat moeten we nog even wachten.
Hoe werken de veranderingen door in dit nummer van het tijdschrift? De artikelen tonen een staalkaart van ggz-reacties op wat er gebeurt.

Signalement

Over een brief van de minister, mediaberichten en lessen van de straat

De media berichten over een toename van verwarde personen op straat. De minister van VWS stuurt een brief naar de Tweede Kamer. In de dagelijkse praktijk van bemoeizorgers en straatdokters zien Igor van Laere en Gerard Lohuis het aantal mensen dat buiten de boot valt al jaren toenemen. In deze bijdrage reageren zij op de brief van de minister en staan stil bij de berichten over verwarde personen in de media. Tot slot nodigen zij bewindsmakers uit om aan te schuiven bij een keukentafelgesprek met bemoeizorgers en straatdokters. Participeren begint in de keuken met luisteren naar de cliënt.

Een onderzoek naar de toepassing en ervaringen van jongeren en begeleiders bij Kwintes

In 2012 verscheen het ‘Handboek integrale rehabilitatiebenadering’ van Jean Pierre Wilken en Dirk den Hollander. Het boek beschrijft verschillende toepassingen van het Systematisch Rehabilitatiegericht Handelen (SRH), zoals bij ouderen en mensen met autisme. Een doelgroep waaraan het boek geen aandacht besteedt is de toepassing van het SRH bij jongeren. Bij Kwintes, een grote instelling voor begeleid en beschermd wonen in Midden-Nederland en Flevoland die het SRH als basismethodiek hanteert, is de afgelopen jaren een specifieke training ontwikkeld voor het werken met jongeren met psychiatrische problematiek. De ontwikkeling van de training kwam voort uit de behoefte van RIBW-medewerkers om meer handvatten te krijgen om met jongeren te werken richting zelfstandigheid. Het SRH werd aangevuld met elementen uit het competentiegericht werken en specifieke kennis over de ontwikkeling van jongeren (Kwintes, 2012a).